Modelo de escrito dirigido a Cultura???

He pensado que alguien que ya lo hubiera hecho y para que futuros usuarios podamos tomarlo como modelo, indicara aquí un ejemplo de solicitud de uso para dirigirlo a Cultura en nuestras solicitudes para Andalucía,y que fuera mas o menos formal y correcto en lo que a mención de legislación se refiere, sino le parece mal al Administrador claro.

Un saludo